FORMULARIO DE ORGANIZACIONES VINCULADAS A SALUD Y REGISTRO LEY RICARTE SOTO



Esta solicitud de registro le permitirá a la entidad que Ud. representa ser parte del “Registro de agrupaciones de pacientes de enfermedades o problemas de salud vinculados al Sistema de Protección Financiera de la ley N°20.850”, y con ello poder participar en los procesos de elección e instancias que la ley resguarda, como por ejemplo la Comisión Ciudadana de Vigilancia y Control. Su solicitud de registro será evaluada por la Subsecretaría de Salud Pública de este Ministerio, de acuerdo a los requisitos que establece el reglamento sobre el registro de asociaciones o agrupaciones de pacientes de enfermedades o problemas de salud contemplados en el Sistema de Protección Financiera de la ley nº 20.850.

Reglamento que regula el registro de agrupaciones de pacientes vinculadas a la ley 20.850
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Completar formulario:

Las preguntas con (*) son de carácter obligatorio

¿Quiere formar parte del Registro de la Ley Ricarte Soto (Ley N°20.850)? (esta pregunta es de respuesta obligatoria, complete todas las partes)

1- (*)Nombre de la organización.
2- Región o regiones en que la organización se desempeña (puede seleccionar 1 o más regiones)















3- ¿Cuál es el objetivo de la organización?.
4- Escriba una breve descripción de la organización.
5- Su organización, ¿Cuenta con personalidad jurídica?.


Debe adjuntar a este formulario el certificado de vigencia de persona jurídica emitido con máximo 6 meses de anterioridad a la fecha de su presentación.



6- Si su organización cuenta con personalidad jurídica, indique:




7- Si cuenta con personalidad jurídica, ¿Qué tipo de organización es?







8- (*)Datos del representante legal de la organización (Esta pregunta es de respuesta obligatoria, complete todas las partes):
9- Datos de la directiva de la organización: Integrante N°1
10- Datos de la directiva de la organización: Integrante N°2
11- Datos de la directiva de la organización: Integrante N°3
12- Datos para contactar a la organización
13- N° de integrantes de la organización (si se trata de una fundación indique N° integrantes del directorio)
14- N° de integrantes de la organización que presenta alguna enfermedad de alto costo
15- Principales actividades que realiza la organización, Sólo las relacionadas con los objetivos de la organización, no es necesario llenar todas las casillas. (Por ejemplo: Entregar orientación a pacientes y sus familias/ Entregas educación a personas con la enfermedad "x". Entre otros)


16- Su organización, ¿Recibe aportes en dinero o especies?.







17- (*)¿La organización se vincula con alguna enfermedad de alto costo?. "Se consideran de alto costo aquellas que superan los $2.418.399. (esta enfermedad es de respuesta obligatoria, complete todas las partes)