Formulario de Solicitudes de Evaluación de Tecnología Sanitaria – Ley N°20.850


El presente formulario tiene como objetivo recibir las solicitudes de evaluación de tecnologías sanitarias, sean éstas exámenes diagnósticos, medicamentos, elementos de uso médico o alimentos, con la finalidad que sean analizadas para su posible incorporación al Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, regulado por la ley N°20.850 o también llamada “Ley Ricarte Soto”.

Datos Personales:



Condición de salud a la que se encuentra asociada la tecnología sanitaria

 

Tecnología sanitaria que solicita evaluar

¿Es usted una persona o entidad que recibe recursos de algún proveedor de tecnología? ¿O es usted un proveedor de tecnología? Si su respuesta es afirmativa a alguna de las preguntas anteriores, marque "SI" y complete el cuadro inferior, a excepción de que dicha transferencia sea en virtud de un contrato de compraventa.

Observaciones

Puede adjuntar un archivo a su solicitud.